A vitamina D é uma hormona esteroide que é obtida através da alimentação ou sintetizada na pele a partir do colesterol quando a pele recebe exposição solar adequada (a principal forma de obter a vitamina). Infelizmente, a exposição directa à luz solar diminuiu drasticamente na sociedade actual com o aumento do número de empregos em escritórios. Além disso, à medida que envelhecemos, a nossa capacidade de absorver vitamina D diminui. A deficiência de vitamina D é um problema de saúde pública mundial que afecta todos os grupos etários. Estudos recentes demonstraram que cerca de 70% da sociedade é deficiente em vitamina D1
A síntese endógena de vitamina D ocorre na pele e está limitada ao período de exposição solar. Os raios ultravioleta B são capazes de transformar o 7-dehidrocolesterol em colecalciferol (vitamina D3). Para atingir a sua forma activa, a vitamina D3 sofre outras transformações no fígado (em 25-hidroxicolecalciferol; calcidiol, que é o metabolito mais importante da vitamina D3). A fase seguinte de transformação ocorre no rim, onde o calcidiol é transformado na forma activa da vitamina D3, o calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol). O calcitriol funciona como um factor de transcrição de genes para proteínas alvo e, por isso, pertence a uma vasta gama de hormonas. É por esta razão que a vitamina D é considerada uma pró-hormona e não uma vitamina (Fig. 1).²,³
Pouco depois da descoberta da vitamina D, foi reconhecida a relação entre a vitamina D e a hormona paratiroide, bem como o papel da vitamina D3 na regulação da hemostase mineral e óssea. Neste processo, a forma activa da vitamina D, ou seja, o calcitriol, visa diferentes mecanismos para manter o nível de cálcio. Além disso, activa a formação e regeneração óssea, apoiando a diferenciação celular e aumentando a concentração sérica de cálcio e fosfato.4 Estudos demonstram que a vitamina D estimula a actividade osteoclástica e aumenta a produção extracelular da matriz proteica pelos osteoblastos. Uma das doenças bem conhecidas e precoces que resultam da deficiência de vitamina D é o raquitismo nas crianças (e a osteomalácia nos adultos), caracterizado por uma grave perturbação da mineralização5 . Além disso, a vitamina D tem vindo a adquirir uma importância crescente no tratamento de doentes que sofrem de osteoporose. A deficiência de vitamina D é mais conhecida e associada a mulheres que sofrem de osteoporose e menopausa. No entanto, alguns estudos investigaram o seu papel significativo e substancial em várias outras doenças, por exemplo, depressão, demência, doença de Alzheimer, asma, cancro, doenças cardiovasculares e diabetes. É também importante destacar funções fisiológicas, como a força muscular, a coordenação neuromuscular e a libertação de hormonas, que são, juntamente com o fortalecimento do nosso sistema imunitário, prejudicadas por um défice de vitamina D.⁶-⁸
Fig. 1: Imagem esquemática da síntese de vitamina D. PTH = hormona paratiroide; FGF23 = factor de crescimento dos fibroblastos-23; 25(OH)D = calcidiol; 1,25(OH)2D = calcitriol; 24R,25(OH)2D = 24,25-dihidroxicolecalciferol; 1,24R,25-(OH)3D = 1,24,25-trihidroxivitamina D3. (Imagem: Dr. Stanley)
Durante a última década, vários estudos demonstraram o papel crucial da vitamina D na saúde geral e a sua vasta gama de funções em todo o corpo.⁴ Vários estudos relataram a influência da vitamina D na prevenção de doenças crónicas e na redução da prevalência de doenças cardiovasculares e metabólicas, como a diabetes mellitus.⁶ Além disso, muitos estudos têm analisado o seu impacto no sistema imunitário, tendo sido demonstrada a sua capacidade de reduzir a inflamação e apoiar a regeneração em diferentes estudos pré-clínicos e clínicos.⁹ Neste contexto, a vitamina D tem também demonstrado um impacto benéfico na prevenção de doenças infecciosas bacterianas e virais, como a gripe,¹⁰ entre outras infecções agudas do trato respiratório.¹¹ Além do papel clássico da vitamina D na saúde óssea, destaca-se pelas suas importantes características imunológicas. Mais recentemente, a deficiência de vitamina D tem sido associada ao aumento de falhas e complicações de implantes dentários, entre outros.¹²-¹⁹
A optimização dos níveis de vitamina D antes da cirurgia é essencial para maximizar a cicatrização de feridas. É essencial que os níveis sejam optimizados, especialmente em medicina dentária, para que o processo de osseointegração dos implantes dentários e a integração dos enxertos ósseos colocados ocorram com o maior sucesso.¹⁴
Como optimizar os níveis de vitamina D
A vitamina D (calcidiol) é uma molécula altamente lipofílica. Quando a vitamina circula no sangue, cerca de 80% da vitamina está ligada à sua proteína transportadora (proteína de ligação à vitamina D). Outros 10% a 15% da vitamina D são transportados pela proteína de transporte, a albumina. Apenas uma pequena parte da vitamina D circula livremente no sangue, proporcionando assim uma maior disponibilidade para as células. A concentração sérica de calcidiol é o indicador mais fiável dos níveis de vitamina D. No entanto, a medição do calcidiol livre é tecnicamente bastante difícil devido à sua baixa concentração e à disponibilidade limitada de métodos de teste.²⁰ À semelhança de outras vitaminas e componentes sanguíneos, os valores de vitamina D são expressos principalmente em nanomoles por litro (nmol/l) ou em nanogramas por mililitro (ng/ml), de acordo com o sistema de unidades utilizado (1 nmol/l = 0,4 ng/ml; factor de conversão: 2,5). Existem diferentes recomendações no que respeita às gamas de referência da vitamina D. Um nível inferior a 20 ng/ml define uma deficiência. Níveis óptimos, acima de 30 ng/ml, são necessários para maximizar a saúde óssea, entre outros benefícios da vitamina D. No entanto, o intervalo mais frequentemente recomendado, considerado adequado e saudável, situa-se entre 40 e 60 ng/ml.²¹ Para indivíduos submetidos a qualquer tipo de procedimento dentário, são recomendados valores superiores a 40-60 ng/ml, pois após um período de stress (como uma cirurgia dentária), os níveis podem diminuir substancialmente.⁶
Infelizmente, a nossa alimentação normal não produz níveis suficientes de vitamina D. Exemplos dietéticos são o óleo de fígado de bacalhau (400-1.000 UI/colher de chá), o salmão fresco (600-1.000 UI/100 g, vitamina D3) e os lacticínios (100 UI/85 nmol, normalmente vitamina D3). De acordo com as directrizes da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos e do Colégio Americano de Endocrinologia, recomenda-se a toma de suplementos para manter os níveis acima de 30 ng/ml (Tabela 1).²²
Tabela 1: Indicadores de saúde para vários níveis séricos de vitamina D.
A vitamina D desempenha um papel importante no apoio ao sistema imunitário, na integração de vários biomateriais, na minimização da inflamação adicional causada pela cirurgia e noutros processos metabólicos, como a remodelação óssea. Por esta razão, algumas complicações em medicina dentária têm sido relacionadas com a deficiência de vitamina D.
Em 2009, um primeiro estudo em animais investigou o papel da vitamina D na osseointegração de implantes dentários.¹⁶ Foram colocados implantes em animais de controlo normais e em animais deficientes em vitamina D, que foram submetidos a testes de colocação e explantação de implantes, bem como a análises histológicas. Os testes de explantação revelaram uma diminuição de aproximadamente 66% do valor no grupo deficiente em vitamina D e um contacto osso-implante significativamente menor 14 dias após a colocação do implante. Concluiu-se com este estudo que o efeito da deficiência de vitamina D era significativo.
Após anos de estudos pré-clínicos iniciais que demonstraram o impacto acentuado da deficiência de vitamina D na osteointegração, foram publicados estudos clínicos adicionais. Em 2014, Bryce e MacBeth referiram que a deficiência de vitamina D poderia ser um factor causal do fracasso dos implantes imediatos.²³
Em 2016, Fretwurst et al. observaram que a remoção precoce de implantes numa clínica dentária universitária foi objecto de muita controvérsia quanto às possíveis causas de falha dos implantes: técnica cirúrgica, diabetes, fumadores.¹³ Estes implantes escolhidos aleatoriamente eram frequentemente removidos apenas 15 dias após a colocação, e os pacientes faziam várias análises ao sangue. Em todos os casos, os níveis séricos de vitamina D eram extremamente baixos (< 20 ng/ml). Este grupo de estudo relatou que, após um período de seis meses de suplementação, os níveis de vitamina D aumentaram (> 46 ng/ml) e os implantes foram bem sucedidos e foram osseointegrados em todos os casos após uma suplementação adequada. Foi também salientado que são necessários futuros ensaios clínicos para avaliar a relação entre a deficiência de vitamina D e a falha do implante.
Em 2017, Insua et al. escreveram um extenso artigo de revisão sobre o conceito de doença peri-implantar causada por osteoimunologia e macrófagos ósseos e a sua decomposição e manutenção.¹⁵ Uma secção foi dedicada à vitamina D e a sua correlação com a menor superfície óssea em contacto com o implante, possíveis complicações e perda óssea peri-implantar ao longo do tempo. Além disso, foi discutido o sistema imunitário durante a hemostase/osseointegração dos tecidos peri-implantares.
Em 2018, Guido Mangano et al. publicaram um estudo retrospectivo em que foram investigados 1.740 implantes em cerca de 885 pacientes.¹⁴ Até à data, este representa o maior estudo sobre o tema em que foram recolhidas as taxas de insucesso dos implantes, para além de outros factores conhecidos e associados ao insucesso dos implantes dentários, como o tabagismo e a periodontite generalizada. As conclusões deste estudo demonstram a necessidade de testes e suplementação de vitamina D antes da colocação e durante a manutenção após a colocação do implante dentário.
A vitamina C e os antioxidantes também desempenham um papel importante na cicatrização em medicina dentária
Para além da deficiência de vitamina D, vários factores podem comprometer a cicatrização de feridas, como a doença periodontal, a má alimentação, o envelhecimento, a diabetes, o tabagismo, o consumo excessivo de álcool e o stress.²⁴-²⁶, ²⁷. O stress oxidativo é considerado uma das principais causas da degeneração dos tecidos e das feridas crónicas que não cicatrizam.²⁸, ²⁹ Para combater o stress oxidativo, todas as células do corpo necessitam de moléculas conhecidas como “antioxidantes”, que previnem os danos nos tecidos.³⁰
Infelizmente, actualmente, uma grande percentagem da população sofre de deficiências de vitaminas e minerais directamente relacionadas com os níveis de antioxidantes. Para uma cicatrização óptima das feridas, os níveis de antioxidantes do doente devem ser aumentados antes da cirurgia. A vitamina C é uma das vitaminas consideradas importantes devido às suas funções antioxidantes, de síntese de colagénio e de imunidade.³¹, ³² . Outros compostos importantes para uma cicatrização óptima das feridas incluem os flavonóides,³³ o complexo vitamínico B,³⁴ os carotenóides (vitamina A), o magnésio,³⁵, ³⁶ o zinco,³⁷ o manganês e o selénio.
Infelizmente, uma grande percentagem da população sofre actualmente de carências de vitaminas e minerais directamente relacionadas com os níveis de antioxidantes. Para uma cicatrização óptima da ferida, os níveis de antioxidantes do paciente devem ser aumentados antes da cirurgia.
O papel da vitamina D nas doenças infecciosas
A função imunomoduladora da vitamina D e o seu impacto no sistema imunitário reflectem o seu potencial papel na defesa contra as doenças infecciosas. Por esta razão, tem havido um interesse crescente na influência dos níveis de vitamina D na prevalência e incidência de doenças infecciosas.³⁸-⁷⁵ A sua potencial capacidade anti-infecciosa fez da vitamina D um candidato favorável à terapia adjuvante no tratamento de numerosas doenças infecciosas. Uma revisão sistemática destacou a correlação entre a deficiência de vitamina D e o estado dos doentes com hepatite B crónica.⁴⁴ Além disso, foi demonstrado que um nível baixo de vitamina D está associado a uma carga viral elevada de hepatite B. Outro estudo mostrou que as variantes genéticas na via metabólica da vitamina D estão envolvidas na infecção pelo vírus da hepatite C.⁷⁶ Investigações mais recentes sugerem que a vitamina D pode inibir a infecção por herpes nas células epiteliais orais, regulando a expressão genética de moléculas de defesa como a interleucina-37.⁷⁷ Alguns estudos revelaram também o impacto preventivo, já referido, da suplementação com vitamina D na redução das infecções causadas pela gripe na infância.⁵⁴ Além disso, vários estudos destacaram o impacto positivo da vitamina D em doentes infectados com VIH-1.⁷⁸ Outros estudos sugeriram que os micro-RNAs regulados pela vitamina D podem ter um impacto protector na infecção pelo vírus da dengue.⁷⁹, ⁸⁰
Outro estudo mostrou que os pacientes que desenvolveram pneumonia tinham um nível muito mais baixo de vitamina D do que o grupo saudável.⁸¹ Curiosamente, o polimorfismo do receptor da vitamina D foi questionado numa meta-análise recente pela sua correlação com o risco de infecções virais.⁸² Com base nestes dados, uma revisão publicada recentemente investigou o potencial papel da vitamina D na infecção por SARS-CoV-2, uma vez que este vírus também pertence à família dos vírus encapsulados.⁴³
Fig. 2: Protocolo de suplementação de vitamina D para adultos desenvolvido por Shahram Ghanaati.
Conclusão
A deficiência de vitamina D continua a ser uma das deficiências vitamínicas mais prevalentes e está directamente relacionada com a remodelação óssea, como tem sido referido na literatura. É importante salientar que a vitamina D também está relacionada com o sistema imunitário, principalmente quando são colocados biomateriais no osso, como enxertos e implantes dentários. Este artigo salienta que estudos recentes demonstraram um aumento adicional significativo da falha precoce de implantes dentários quando os níveis de vitamina D são baixos e que a vitamina D é uma ajuda potencial para resistir à propagação de doenças infecciosas como a COVID-19. Além disso, este artigo demonstrou as doses recomendadas de vitamina D em função dos resultados do nível de vitamina D.
Sobre os autores
O Dr. Miguel Stanley é o director clínico da White Clinic em Lisboa, Portugal.
A Dra. Ana Paz dirige o departamento de investigação científica e desenvolvimento da White Clinic.
O Prof. Shahram Ghanaati é médico sénior e director adjunto da clínica de cirurgia plástica oral, crânio-maxilo-facial e facial no centro médico da Universidade Goethe em Frankfurt, na Alemanha, e chefe do laboratório de investigação FORM-Lab, também no centro médico.
Nota editorial: A lista de referências pode ser obtida junto do editor.
