Normalmente, os pacientes não pensam na medicina dentária como sendo de baixo risco ou de alto risco do ponto de vista médico. Quando visita o dentista, o paciente espera que este saiba exactamente o que está a fazer e que seja relativamente seguro submeter-se ao tratamento proposto. A maioria dos dentistas licenciam-se com uma compreensão dos conceitos básicos da medicina dentária geral e são plenamente capazes de efetuar uma vasta gama de tratamentos. Na minha humilde opinião, o problema do risco reside na própria natureza da medicina dentária, e passei muito tempo a reflectir sobre isso.
Consideremos a profissão. Existem vários tipos de dentistas diferentes: dentistas estéticos, dentistas protésicos, periodontistas, ortodontistas, endodontistas, clínicos gerais, cirurgiões orais, implantologistas, dentistas pediátricos e outros. É difícil para o público distinguir um do outro e, além disso, um médico de clínica geral pode efectuar a maioria dos procedimentos dentários se tiver uma boa formação. Vejamos da seguinte forma: quando um paciente vai ao hospital, é encaminhado para um especialista na parte do corpo que tem o problema. Esse especialista é normalmente altamente qualificado e dispõe dos recursos necessários no seu departamento para tratar essa parte do corpo. Nunca verá um médico de clínica geral a operar o coração de um paciente ou um cirurgião ortopédico a operar o cérebro de um paciente.
Utilização de fibrina rica em plaquetas para acelerar a cicatrização de feridas após a extracção e para evitar a alveolite. (Imagem: Miguel Stanley)
Tal como o corpo, a cavidade oral deve ser vista como sendo constituída por partes: tecidos duros, tecidos moles, nervos, ossos, dentes, mecânica e músculos. A cavidade oral pode ser afectada por uma série de problemas. Pode ter problemas biológicos como infecções, problemas mecânicos como fracturas ou abrasões e, claro, os dentes criam uma das coisas mais importantes ligadas às nossas emoções: o sorriso. Então, porque é que havemos de esperar que um médico de clínica geral resolva todos estes problemas?
Para tornar as coisas mais complicadas, qualquer dentista está legalmente autorizado a efectuar centenas de procedimentos diferentes. Desde uma simples limpeza até à extracção de todos os dentes da boca de um paciente e à sua substituição por implantes dentários e novos dentes fabricados em laboratório. Este é, de facto, um conceito bastante louco quando se pensa nele. É como ter uma carta de condução que nos permite conduzir uma mota, um carro, um camião, um veículo de 18 rodas, um avião e um jacto. É muito improvável que alguém possa ser bom em todas estas coisas.
Este é um fenómeno global e não é diferente nos EUA, apesar de haver dentistas muito especializados em cada disciplina. Estudos recentes revelam um crescimento de dois dígitos do mercado de médicos de clínica geral em termos de implantologia, ortodontia e medicina dentária estética, que são agora alimentados por tecnologias digitais, como a digital smile design, os alinhadores transparentes e a cirurgia guiada de implantes. Numa análise recente publicada pelo American Dental Association’s Health Policy Institute, dos 198 517 dentistas em exercício nos EUA em 2017, 156 992 (a maioria, 79%) são médicos de clínica geral, 7 546 são cirurgiões orais e maxilofaciais, 5,664 são endodontistas, 10 658 são ortodontistas, 7 778 são dentistas pediátricos, 5 790 são periodontistas e 3 708 são protésicos, 426 trabalham em patologia oral e maxilofacial, 827 em medicina dentária de saúde pública e 144 em radiologia oral e maxilofacial.1 Este cálculo contabiliza um dentista para cada área de especialização para a qual possui um diploma. Por exemplo, um dentista que possua diplomas em ortodontia e em pediatria é contabilizado em ambas as categorias. De acordo com estes dados, havia 1 007 dentistas com vários graus de especialidade. No entanto, embora os dentistas tendam a obter um diploma de especialidade, se compararmos o número de dentistas generalistas com o número de especialistas em 2001 e 2017 nos EUA, verifica-se um crescimento evidente do número de médicos de clínica geral: de 130 775 em 2001 para 156 992 em 2017.1 A especialidade mais popular nos EUA é a ortodontia e, em 2001, havia 9 265 ortodontistas, em comparação com 10 658 em 2017.1
“Acredito que o desenvolvimento de tecnologias ajudará e assistirá os médicos de clínica geral e os dentistas menos qualificados a exercer uma medicina dentária de alta qualidade.”
Uma vez que não existe uma verdadeira supervisão do controlo de qualidade em medicina dentária, excepto a nossa ética pessoal, se o paciente exigir um procedimento que o dentista está legalmente autorizado a realizar, mas que é tecnicamente inexperiente para o fazer, mas onde existe uma recompensa financeira pela sua realização, o risco de as coisas correrem mal é bastante elevado. Isto começa a explicar a linha ténue entre a medicina dentária de alto risco e a de baixo risco.
A Academia Americana de Medicina Oral (AAOM) desenvolveu uma avaliação de risco que afirma que o processo de avaliação do paciente requer a inclusão da determinação do risco associado ao tratamento dentário, uma vez que é essencial para a prestação de cuidados dentários seguros e adequados, bem como para a saúde geral do paciente. A AAOM classifica os tratamentos de alto risco de acordo com a idade do paciente e o potencial de infecções e complicações, entre outros.2 No entanto, não considera a experiência do dentista responsável pelo tratamento, as tecnologias que o clínico está a utilizar ou mesmo o tempo que o dentista tem para realizar o tratamento.
Em medicina dentária, é meu entendimento que quanto maior for o grau de complexidade dos tratamentos que se realiza, mais tecnologia e materiais necessita, e mais experiente e formada deve ser a sua equipa. Por esta razão, a maioria das clínicas que oferecem medicina dentária de alta qualidade têm normalmente uma grande equipa e investem significativamente em tecnologia e materiais.
Quando se passa para o domínio da estética dentária, está-se a entrar numa relação emocional com o paciente; se não for capaz de satisfazer os desejos do paciente, haverá complicações no futuro. É necessário um dentista especialista em estética e um óptimo técnico dentário para garantir a satisfação do paciente. Considero que a maioria dos trabalhos dentários estéticos complexos na área anterior são de alto risco.
A utilização de um dique de borracha e ozonoterapia para garantir a eliminação de todas as bactérias. (Imagem: Miguel Stanley)
A implantologia dentária tem vindo a registar um crescimento de dois dígitos há vários anos, em todo o mundo. Não é algo que deva ser feito de ânimo leve e requer muita formação e tecnologia. Por mais simples que seja um procedimento, considero este domínio de alto risco. Há muitas coisas que podem correr mal e o facto de, em muitos casos, não ser o cirurgião a fazer o trabalho de restauração pode levar a complicações. Basta um mau posicionamento do implante para criar uma enorme dor de cabeça para a equipa de restauração. Quando as coisas correm mal, quem é o culpado? O trabalho de restauração também é de alto risco, mas, felizmente, as tecnologias digitais estão aqui para fornecer melhores soluções para este problema com guias e restaurações temporárias imediatas fresadas no pré-operatório.
A terapia complexa do canal radicular requer normalmente um microscópio, instrumentos rotativos dispendiosos e um profissional altamente qualificado, podendo por vezes demorar muitas horas a garantir a qualidade correcta de um tratamento endodôntico. Considere a terapia de canal radicular de um segundo molar com cinco canais e uma anatomia complexa. Não se trata de um procedimento simples, pelo que o considero um tratamento dentário de alto risco. É evidente que, segundo esta medida, há muitas outras intervenções que podem ser consideradas de alto risco; as que citei são apenas alguns exemplos clássicos.
A medicina dentária de baixo risco refere-se a todos os procedimentos que um dentista relativamente inexperiente pode realizar com relativa segurança para o paciente e com um resultado óptimo do ponto de vista clínico, desde que lhe seja dado o tempo necessário para o tratamento e os instrumentos e tecnologia adequados. É claro que isso só acontece quando se segue um protocolo padrão-ouro.
Alguns exemplos são:
- Restaurações directas simples: quando se utiliza o dique de borracha e se respeitam as etapas correctas de colagem, manipulação e fotopolimerização do compósito e ajustes oclusais
- Extracções simples: quando se emprega uma técnica atraumática, realizando a curetagem correcta, eliminando a infecção, se presente, e dando as recomendações pós-operatórias correctas para uma cicatrização optimizada, evitando assim complicações como a alveolite
- Higiene oral: quando se utilizam os diagnósticos correctos, se executam os passos correctos para garantir que todos os cálculos e biofilme são removidos e se motiva o paciente a manter uma boa saúde oral – estas coisas levam tempo, como afirma a filosofia Slow Dentistry
Utilização da tecnologia Tekscan para obter um ajuste mais preciso da oclusão na reabilitação oral. (Imagem: Miguel Stanley)
- Branqueamento em consultório e com kits para levar para casa: quando se utiliza a concentração correcta do produto branqueador e se seguem as recomendações do fabricante
- Terapia de emergência do canal radicular: quando se utiliza o dique de borracha e se efectua uma limpeza e instrumentação adequadas do canal
- Coroas e pontes: se forem seguidas as directrizes e os procedimentos correctos de preparação, moldagem, cimentação e ajustes oclusais, para não falar do ajuste.
Naturalmente, também estão incluídos quaisquer outros procedimentos que tenham pouco impacto para o paciente ou para o dentista se as coisas correrem mal e para os quais os problemas que surjam possam ser facilmente resolvidos. Vejo tantas restaurações simples darem origem a enormes dores de cabeça devido a um tratamento apressado e a um protocolo deficiente.
No entanto, embora os procedimentos de risco complexos devam ser realizados por dentistas altamente qualificados, hoje em dia, com o desenvolvimento de novas tecnologias na área da medicina dentária, é mais fácil realizar uma medicina dentária complexa de alta qualidade, mesmo que seja um médico de clínica geral sem um diploma de especialidade.
Por um lado, é importante compreender que é necessário tempo para aprender a utilizar as tecnologias na prática dentária e a gerir os custos, e os dentistas não devem considerar uma sessão de formação rápida dada por um vendedor como sendo o mesmo que um curso acreditado adequado.
Tecnologias como os scanners intra-orais e os microscópios são ferramentas importantes que facilitam o nosso trabalho como dentistas, ajudando-nos a efectuar um trabalho mais preciso. No entanto, ambos requerem tempo para aprender a utilizá-los correctamente. (Imagens: Miguel Stanley)
Por outro lado, a experiência e os conhecimentos do dentista, bem como a aplicação de materiais de alta qualidade no momento certo, podem ser factores que influenciam a realização dos tratamentos dentários, tornando-os mais ou menos arriscados. Um exemplo é a colocação de uma coroa ou ponte, mesmo que esteja fora da zona estética. Trata-se de um procedimento comum que apresenta todos os factores de risco. Se o dentista souber empregar uma abordagem minimamente invasiva, como a de PascalMagne3, utilizando materiais de alta qualidade, dispuser do tempo necessário para o tratamento e trabalhar com um óptimo laboratório, o que de outra forma teria sido considerado um tratamento de alto risco será então um tratamento de baixo risco.
Em suma, penso que o desenvolvimento de tecnologias ajudará e auxiliará os médicos de clínica geral e os dentistas menos qualificados a exercerem uma medicina dentária de elevada qualidade. As coisas estão a progredir rapidamente e a inteligência artificial está a chegar para nos ajudar a diagnosticar e planear melhor. No entanto, para aqueles que, como eu, gerem equipas e tentam tirar o melhor partido de cada clínico, desde o planeamento de uma sequência de tratamento, que é fundamental para obter resultados perfeitos, podemos agora contar com a nuvem para nos ajudar a trabalhar com equipas noutras partes do mundo e delegar responsabilidades, garantindo que a qualidade do plano de tratamento é perfeita.
Acredito que, se os dentistas trabalharem em equipa, rodeados de bons materiais e tecnologia, podem trabalhar com mais segurança e praticar uma medicina dentária de melhor qualidade como norma. Cabe às universidades garantir que as fronteiras éticas entre a prática comercial e a prática dentária nunca se esbatem. A ciência e a medicina dentária devem sempre prevalecer sobre o lucro puro, e uma equipa bem gerida pode fazer as duas coisas.
Nota editorial: A lista de referências pode ser obtida junto do editor.
