Alinhadores: mais regulamentação ou apenas um produto de consumo?

Depois de o dentista francês Pierre Fauchard, a quem se atribui a invenção da ortodontia moderna, ter publicado, em 1728, o seu livro pioneiro sobre tratamentos dentários, no qual explicava como utilizar um aparelho Bandeau, uma peça de ferro em forma de ferradura que ajudava a expandir o palato, as pessoas descobriram que podiam melhorar a anatomia facial e a posição dos dentes e, consequentemente, melhorar a mastigação, a postura e, em última análise, a estética facial, aplicando forças mecânicas aos dentes. Isto tornou-o desejável e, em certa medida, um produto de consumo.

Hoje em dia, há tantas formas diferentes de o fazer, tanta coisa foi discutida, analisada e provada como sendo verdadeira e, ao mesmo tempo, todos nós compreendemos que muitas coisas que fazíamos no passado já não fazem sentido. Estou certo de que todos nós já vimos imagens históricas de dispositivos externos que aplicam forças mecânicas e que parecem saídas de um filme de Tim Burton. É estranho pensar que, no passado, as pessoas estariam abertas à utilização de dispositivos ortodônticos tão dramáticos para conseguir um sorriso melhor.

Percorremos um longo caminho apenas nos últimos 20 anos. Licenciei-me em 1998 e nunca me dediquei verdadeiramente à ortodontia como profissional, mas desde muito cedo compreendi a sua importância na minha clínica. Tenho orgulho em dizer que trabalho com uma ortodontista fantástica desde o início, há quase 20 anos. Antigamente, usávamos aparelhos clássicos com elásticos, e sempre prestei muita atenção à arte, ao planeamento e ao pensamento estratégico que eram necessários para diagnosticar cada caso. Logo no início, em 2003, adquirimos uma unidade de radiografia panorâmica digital que também podia tirar radiografias cefalométricas para permitir um planeamento cefalométrico adequado. Os investimentos em tecnologias adequadas não pararam desde então. Como cirurgião de implantes e protésico, tinha a equipa e as ferramentas certas para entrar corajosamente no novo século. Tenho muito prazer em dizer que, com bases sólidas na ciência e nas evidências clínicas e com os mentores certos, há mais de 20 anos que fazemos uma gestão interdisciplinar de casos e tratamento ortodôntico pré-cirúrgico, combinando a ortodontia e o tratamento com implantes em casos complexos, para depois restaurar uma oclusão perfeita, quando necessário. Mal sabia eu na altura que, 20 anos mais tarde, esta seria a forma correcta de fazer as coisas e que seria aceite por todos.

Actualmente, graças a conceitos como o desenho digital do sorriso (DSD) e software especial e impressoras 3D, podemos compreender muito facilmente para onde precisamos de levar a dentição com movimentos ortodônticos antes do tratamento minimamente invasivo com facetas, por exemplo. Na altura, isto exigia muita reflexão e uma abordagem muito prática. Sinto que adquiri conhecimentos como fundador e director clínico de uma clínica interdisciplinar para falar sobre ortodontia e alinhadores.

Lembro-me claramente do entusiasmo quando descobrimos o sistema Damon, que utilizava aparelhos autoligáveis que eram mais suaves para os dentes e tecidos moles e que exigiam muito menos força para mover os dentes com uma eficiência muito maior e com menos consultas. A Dra. Alessandra Curto, directora de ortodontia na clínica, fez um curso sobre o sistema e imediatamente implantamos o sistema na White Clinic. Apesar do custo do sistema, compreendemos rapidamente os benefícios implícitos de ter um sistema que fosse mais rápido, exigisse menos gestão e fosse, em última análise, mais confortável para os nossos pacientes. Obviamente, transferimos esse custo adicional para o paciente e, sim, foi mais difícil vender nessa altura. Portugal era e continua a ser, afinal, a segunda ou terceira economia mais pobre da União Europeia, mas a nossa ética sempre foi centrada naquilo que é melhor para os nossos pacientes. É importante dizer que não temos absolutamente nenhuma relação comercial com a Damon System e nunca tivemos. Acredito sempre que as coisas boas merecem ser mencionadas. Ainda hoje utilizamos este sistema e, ao longo dos anos, tratamos alguns casos fantásticos que acreditamos que ainda não poderiam ser realizados com alinhadores, embora as coisas que podemos fazer com alinhadores estejam a melhorar cada vez mais. É importante dizer que a minha equipa e eu sempre praticámos a Slow Dentistry e passamos em média 2,5 horas a planear cada caso antes de iniciar a terapia e seguimos a filosofia de tratamento No Half Smiles, que criei em 2006. Esta filosofia significa, basicamente, que nunca tratamos apenas uma arcada, nem praticamos medicina dentária parcial, deixando dentes não tratados na cavidade oral. O objectivo é sempre restaurar a saúde, a função e, se desejado, a estética de toda a boca. Os pacientes com poucos problemas têm tempos de tratamento rápidos e é necessário pouco trabalho, enquanto os que têm problemas graves precisam de muito mais trabalho, tempo, paciência e cuidados e o seu tratamento acaba por custar muito mais. Seja como for, concentramo-nos sempre em estabelecer uma boa oclusão e biologia, uma vez que a estética só pode ser alcançada depois de estes parâmetros terem sido definidos. É também de referir que a White Clinic nunca teve investidores ou accionistas, não faz parte de uma organização de serviços dentários (DSO), nem nunca trabalhou com uma companhia de seguros. Também nunca vendemos cursos ou distribuímos produtos dentários. Porque é que estou a dizer isto? Bem, porque podemos concentrar todo o nosso tempo e recursos no investimento em tecnologia, na formação e em fazer sempre o que é correcto. Não estou a dizer que estão errados, apenas que preferimos concentrar-nos no paciente e no que realmente importa, praticando medicina dentária extraordinária todos os dias e actualizando os conhecimentos e a tecnologia à medida que vão surgindo, para estarmos sempre um passo à frente, oferecendo aos nossos pacientes o melhor que há para oferecer em qualquer ano.

Quando, em 2005, nos foram apresentados os alinhadores transparentes da Align Technology, fiquei verdadeiramente maravilhado. A impressão 3D era desconhecida na vida real: era uma coisa de ficção científica. Adoro novas tecnologias empolgantes que oferecem mais e são melhores para os nossos pacientes. Lembrem-se que em 2005 não existiam redes sociais, nem uma forma real de ver o que o mundo dizia sobre o que quer que fosse. Começámos imediatamente a utilizar alinhadores e posso dizer-vos que não foi fácil vender aos pacientes, principalmente devido ao custo. Apesar disso, continuámos a trabalhar e lembro-me que as vendas representaram cerca de 5% no primeiro ano. Poucos dentistas em Portugal estavam a utilizar alinhadores transparentes e era muito difícil ganhar credibilidade para esta modalidade, uma vez que não existiam referências sociais.

Os pacientes não tinham forma de saber como eram, mesmo perguntando a amigos e familiares, uma vez que ninguém estava a usar alinhadores nessa altura e não se fazia grande marketing, pelo que tínhamos mesmo de passar horas do nosso tempo a explicar aos pacientes o que eram e as vantagens implícitas em relação aos aparelhos fixos tradicionais, que incluem o seguinte:

• mais fácil de usar o fio dental e escovar os dentes;
• mais estético;
• melhor para pessoas com empregos públicos que exigem que falem, sejam modelos ou actuem, por exemplo, e para atletas de alto rendimento;
• capacidade de comer os alimentos pegajosos preferidos;
• mais controlo sobre o planeamento e melhor visualização do resultado final;
• possibilidade de aperfeiçoamento no final; só para dar alguns exemplos.

Em muitos casos, tínhamos pacientes que queriam alinhadores, mas o método tradicional era melhor, e vice-versa. Só faríamos o que fosse melhor para o paciente.

Fiz alguns programas de televisão em horário nobre, praticando medicina dentária interdisciplinar e, tanto quanto sei, foi a primeira vez no mundo que um programa de televisão utilizou implantes dentários como parte da transformação de um sorriso. Infelizmente, o tratamento ortodôntico não estava incluído, mas foi uma oportunidade incrível para mostrar ao país a diferença entre a medicina dentária tradicional de reparação rápida de um só dente e o tratamento de restauração de uma arcada completa do sorriso. Como resultado, a White Clinic tornou-se um nome conhecido na medicina dentária e uma referência no país pela excelência nos cuidados orais. Obviamente, isto facilitou muito a comunicação de tratamentos complexos e de produtos como os alinhadores transparentes e, com o passar dos anos, os alinhadores tornaram-se mais omnipresentes nos nossos casos principais, incluindo os complexos. Realizámos cada vez mais casos de ortodontia pré-revestimento e, consequentemente, os nossos níveis de confiança na tecnologia aumentaram e diria que em 2009/2010 representavam 50-60% dos nossos casos de ortodontia.

Como director clínico, a minha função tem sido sempre a de implementar novas estratégias, tecnologias e técnicas e garantir que temos tempo para as implementar no nosso fluxo de trabalho e assegurar que tudo o que fazemos tem como principal objectivo os melhores interesses do paciente. Isto significa que incorporamos sempre tudo o que possa tornar o fluxo de trabalho e o resultado mais rápido, melhor e, se possível, mais económico para o paciente. Este último objectivo nem sempre foi possível, uma vez que a utilização de novas tecnologias implica geralmente mais investimento, tempo e formação e materiais dispendiosos. Tive a sorte de, no início da minha carreira, começar a dar palestras em todo o mundo, principalmente sobre implantologia, mas como também sou um protésico cosmético, passei muito tempo a mostrar ao público e aos meus colegas estes casos ortodônticos que estávamos a tratar e que eram todos, por defeito, interdisciplinares no seu planeamento e execução, sendo o foco final sempre a oclusão. A biologia é “rei” na White Clinic e, por esta razão, adquirimos a primeira unidade de CBCT digital com campo de visão total do país em 2008. Este CBCT em específico permitiu-nos juntar os ficheiros DICOM, permitindo à nossa equipa ver o crânio em toda a sua glória numa bela imagem 3D.

Devo dizer que a premissa inicial da aquisição da tecnologia CBCT era melhorar o nosso planeamento para implantes dentários, na altura a parte mais complexa. No entanto, compreendemos muito rapidamente as implicações que esta tecnologia poderia ter para melhorar o tratamento de pacientes ortodônticos com biótipos complexos ou que necessitavam de movimentos complexos. A possibilidade de complementar a análise cefalométrica, efectuada com imagens 2D tradicionais de uma unidade panorâmica e tele-radiográfica, foi bastante inovadora. Conseguimos ver instantaneamente a relação dente-osso sem qualquer tecido mole e utilizar o software para rodar o crânio e compreender imediatamente os desafios que iríamos enfrentar na aplicação de movimentos ortodônticos complexos – revolucionário! Isto é algo que começámos a fazer diariamente na nossa clínica em 2008, quando apenas 1% das clínicas dentárias a nível mundial dispunham de tecnologia CBCT, de acordo com os principais fabricantes.

Com esta nova capacidade de imagem, o nosso departamento de ortodontia cresceu exponencialmente. Graças à Dra. Curto, em 20 anos de trabalho conjunto, nunca tivemos um caso de reabsorção radicular e, nos cerca de 5.000 casos realizados em conjunto, talvez não mais do que dez casos de retração gengival menor. Isto deveu-se principalmente ao biótipo magro dos pacientes e o risco foi explicado a estes pacientes antes de iniciarem o tratamento. Por conseguinte, não ficámos surpreendidos quando ocorreu e conseguimos restaurar a gengiva com um pequeno enxerto gengival, efectuado pelo nosso departamento de periodontia.

Apresentei tudo isto para demonstrar que levamos realmente a sério o planeamento do tratamento. É preciso tempo. Aqueles que trabalham com alinhadores sabem a importância de introduzir as informações correctas no software através das plataformas do fornecedor de alinhadores para depois trabalhar com a empresa para garantir que o tratamento é o melhor possível para o paciente.

Se fizéssemos um inquérito global neste momento sobre o tempo médio que os dentistas investem no planeamento com o software para os seus casos de alinhamento, qual acha que seria a resposta? Qual é o tempo ideal que um ortodontista ou clínico geral deve passar a interagir com o software na nuvem para garantir o movimento biológico mais seguro possível? Obviamente, quanto mais complexo for o caso, mais planeamento terá de ser feito, ou pelo menos é isso que o consumidor ou outros dentistas podem fazer crer!

À medida que avanço na minha carreira, estou a aprender mais sobre o lado negro da medicina dentária e sobre as estratégias de crescimento que os médicos e as empresas têm e que muito raramente contemplam os melhores interesses do paciente. Parece haver muitos casos de corrupção de cuidados em que eu presumiria que o paciente confiava no dentista para lhe dar os melhores cuidados e acreditava que o juramento de Hipócrates de não causar danos estava a ser aplicado durante todo o procedimento. Isto era muito mais fácil de controlar quando era o dentista que aplicava diretamente os aparelhos e os arcos e os dobrava para aplicar micro-forças ao longo do tratamento ortodôntico com o método tradicional. Não havia interface, nem externalização do planeamento, nem terceiros e, se as coisas corressem mal, o dentista tinha de “encarar as consequências”. Ele ou ela era a pessoa responsável e não podia transferir a culpa de um mau resultado para mais ninguém. Obviamente, continuamos a assistir a alguns casos de tratamentos ortodônticos simples que demoram muito mais tempo do que deveriam, uma vez que o plano de negócios do dentista consiste em obter rendimentos constantes por parte de um grande número de pacientes.

Penso que esta é uma das vantagens dos alinhadores, uma vez que existe uma data final clara incorporada no sistema. Ao longo dos anos, vi centenas de casos de pacientes que viram as suas bocas arruinadas por ortodontistas que pareciam esquecer completamente ou ignorar as gengivas inflamadas e as lesões cariosas durante os quatro ou cinco anos em que estavam a alinhar os dentes dos seus pacientes adolescentes. Obviamente, os alinhadores mudaram as regras do jogo em mais do que um sentido. Temos agora a possibilidade de externalizar o planeamento e de ter uma data final em mente logo no início do processo. Isto é fantástico! No entanto, como qualquer software e até mesmo qualquer forma de inteligência artificial, também utilizada no planeamento ortodôntico hoje em dia, tudo depende de quem programa o software e qual é o ethos desse planeamento. Isto significa que quanto melhor for a informação fornecida ao software, melhor os engenheiros ou a tecnologia podem conceber o caso. Ainda hoje, a maioria dos casos de alinhadores ortodônticos exige que o dentista interaja com a empresa fornecedora para afinar o tratamento proposto. É obviamente uma utopia acreditar que toda a gente o faz correctamente. Como fundador da Slow Dentistry Global Network, que se concentra em ver menos pacientes por dia, a fim de proporcionar um maior nível de cuidados, segurança, higiene e planeamento do tratamento, nunca trabalhei de outra forma e estou bem ciente de que há muitos dentistas em todo o mundo que dedicam o tempo adequado para reflectir sobre o planeamento de casos e alinhadores e interagem mais do que uma vez com as empresas fornecedoras, sugerindo muitas alterações com base na sua compreensão íntima da mecânica e fisiologia do paciente.

Mas, sejamos francos, será que podemos realmente acreditar que as empresas cotadas em bolsa e que têm o dever para com os seus accionistas de gerar o máximo de lucros possível se preocupam com os dentistas que dedicam mais tempo a planear cuidadosamente os seus casos? Será que preferem os profissionais que vendem o maior número possível de casos? Esta é uma questão muito importante. Na minha opinião, se olharmos para a forma como as coisas estão a ser feitas actualmente, temos alguns sistemas que estão a recompensar os dentistas com distinções como o reconhecimento de prestador “platina” e “diamante”, o que implica que estes clínicos devem ser melhores prestadores do que aqueles que são simplesmente prestadores de bronze ou prata. Porque é que um potencial paciente que procura um tratamento com alinhadores escolheria um fornecedor que parece ser menos do que o melhor? Além disso, todos nós sabemos, ou deveríamos saber, que muitos destes sistemas de recompensa também permitem que os fornecedores paguem menos por caso se venderem mais casos – isto constitui um enorme incentivo financeiro para vender o maior número possível de casos por ano. Porquê? O reconhecimento como fornecedor platina ou diamante não só é mais barato e mais rentável, como também cria a ilusão no mercado de que o fornecedor é um dentista melhor. Não é esse o caso em geral.

Penso que precisamos de ter uma discussão aberta sobre este assunto. Não faria mais sentido recompensar os dentistas com base na qualidade dos resultados e não no volume de vendas? Não acha que o consumidor prefere ter um dentista cujos resultados finais sejam quase sempre idênticos ao plano de tratamento inicial discutido com o prestador, cujos exames finais sejam muito próximos ou idênticos ao plano de tratamento, ou que obtenha resultados sem reabsorção radicular ou recessão gengival e dentro do prazo estabelecido? Penso que estes são os ortodontistas que deveriam receber elogios e reconhecimento mundial por serem os melhores dos melhores! O que temos é puro capitalismo, cuidadosamente disfarçado de cuidados de saúde de qualidade. Será isto realmente o melhor que podemos fazer em 2022?

Não me interpretem mal: sou totalmente a favor da rentabilidade, mas isso nunca deve ser feito à custa da confiança do paciente. A confiança é a base de qualquer relação médica. Se estamos a vender aos pacientes o facto de sermos melhores do que os nossos pares porque recebemos tais elogios, então temos de ser abertos sobre quais são esses elogios e comprometermo-nos a melhorar o nosso ecossistema.

Penso que os dentistas que dedicam mais tempo ao planeamento dos casos utilizam a CBCT e a tecnologia de digitalização intra-oral, e integram cuidadosamente a ortodontia com a periodontia e a medicina dentária restauradora, iniciam qualquer caso com um estudo DSD, de modo a compreender se a proporção do dente é ideal para o rosto do paciente. Isto é também algo que a maioria das empresas de alinhadores negligenciam, concentrando-se apenas em alinhar a arcada e em trazer a oclusão idealmente para uma oclusão de Classe I, negligenciando frequentemente o facto de os dentes poderem ser demasiado pequenos para a boca do paciente. Já vi isto acontecer muitas vezes. O tratamento parece estar a correr bem, mas no final de um percurso tão longo, o paciente está insatisfeito com os resultados, porque não compreende realmente que o problema envolveu também a forma e o tamanho dos dentes e não apenas o desalinhamento. Isto não deveria estar a acontecer em 2022. Temos as ferramentas e os recursos para compreender tudo isto, antes mesmo de tocarmos na anatomia do paciente.

Não faria mais sentido informar o paciente, antes de iniciar um tratamento ortodôntico longo, que no final do procedimento ele ou ela pode precisar de fazer um alongamento de coroa e/ou facetas? As pessoas têm o direito de saber, antes de decidirem proceder com o alinhamento, que terão de incorrer em custos adicionais e submeter-se a mais terapia para obterem os resultados desejados. Tudo isto é possível com software digital e pode ser externalizado, tal como os alinhadores. Penso que as tecnologias inovadoras, como as utilizadas pela DSD, merecem todo o respeito e reconhecimento, pois promovem e permitem o ideal que é conceber o sorriso antes do tratamento, o que é fundamental para compreender o que é necessário ao longo de todo o tratamento (não tenho qualquer relação comercial com a DSD – sou apenas um fã). Já o fazíamos muito antes de a tecnologia existir, só que demorava muito mais tempo. Muitos dentistas já o faziam, mas agora são mais os que o podem fazer. No entanto, parece que demasiados dentistas são demasiado forretas ou preguiçosos para investir tempo e dinheiro ou, pior ainda, têm medo que os custos adicionais afugentem os pacientes.

Ter um scanner intra-oral e uma unidade de CBCT, utilizar a nuvem e até subcontratar o planeamento só facilita a vida, mas é preciso ter a bússola moral para garantir que se está sempre a colocar a biologia do paciente em primeiro lugar e não o bolso, só para poder subir de categoria, obter mais recompensas e ser reconhecido como líder na sua comunidade para ultrapassar a concorrência. Isto não é uma corrida. Só se deve considerar um líder quando todos os seus casos são entregues com as melhores intenções possíveis e com os melhores resultados e de forma consistente.

Recentemente, dei uma palestra em Como, na Itália, para a Digital Dentistry Society, da qual sou vice-presidente. Apresentei apenas um caso: o caso de uma mulher de 44 anos, sem limitações financeiras, que foi a um ortodontista muito bom no meu país para fazer um tratamento com alinhadores. Após dois anos de tratamento, não conseguia fechar correctamente a boca, tinha enormes espaços entre os dentes e sofria de dores de cabeça tensionais e problemas na articulação temporomandibular como resultado directo do seu tratamento. Ela estava a tentar desesperadamente perceber o que estava a correr mal e porque é que os seus alinhadores não lhe estavam a oferecer as soluções que lhe tinham sido vendidas no início. Lamento informar que o dentista em questão extraiu dois pré-molares saudáveis porque, presumo, o software lhe disse para o fazer. Só posso especular que não foi feito nenhum exame de CBCT ou DSD ou mesmo nenhum processo de reflexão no planeamento do tratamento desta paciente, que perdeu não só o seu sorriso mas também a sua confiança nos dentistas. Depois de uma discussão cuidadosa com a minha equipa, da análise do exame CBCT e da realização de um DSD, compreendemos rapidamente que a proporção do dente era demasiado pequena para o seu rosto. Os seus pré-molares não deveriam ter sido extraídos. Na verdade, ela precisava de alargar a arcada para melhorar as vias respiratórias e, no final do tratamento ortodôntico, precisava de um aumento da dimensão vertical através de facetas de contorno completo. Imprimimos uma maquete em 3D e ela ficou em lágrimas ao ver as fotografias e a si própria ao espelho, compreendendo finalmente o que era possível fazer com um plano adequado.

Passámos muito tempo a ajudá-la a compreender porque é que as coisas correram mal e o que podíamos fazer para melhorar a situação. Demorámos dois anos a reposicionar os dentes, a abrir o espaço criado por esta má gestão ortodôntica e a colocar finalmente implantes onde estavam os seus pré-molares, estabelecendo o sorriso e a função. Actualmente, é a paciente mais grata por ter recuperado a sua confiança e não apenas o seu sorriso. É uma paciente muito comunicativa e refere muito o nosso trabalho. Estamos gratos.

Em primeiro lugar, penso que a razão pela qual isto acontece é que as maiores empresas de alinhadores transparentes do mundo parecem estar concentradas no lucro e assumem muito pouca responsabilidade pelo controlo de qualidade relativamente à utilização final do seu produto. É muito fácil para eles dizer que, no fim de contas, é da responsabilidade dos dentistas fazer o que é correcto. Têm razão, mas nem todos os dentistas têm a formação, as ferramentas ou a mentalidade correctas. Precisamos de mais controlo de qualidade para beneficiar o paciente.

Recompensar os dentistas com base no volume de vendas e não na qualidade dos resultados cria, na minha opinião, um ambiente propício à corrupção absoluta dos cuidados de saúde. Alguns dentistas podem não gostar do que tenho para dizer, mas tenho a certeza de que o paciente, que é o verdadeiro consumidor no final de contas, prefere conhecer os factos. Penso que, em breve, a interface será mais acessível ao público e os pacientes terão acesso a esta informação. Os tempos estão a mudar; temos de mudar com eles. A tecnologia que foi inventada nos anos noventa, utilizando a impressão 3D, a tecnologia estereolitográfica e o software para alinhar os dentes, foi absolutamente incrível. Actualmente, está disponível em todo o mundo, com muitas empresas a fornecerem o que parece ser a mesma coisa.

Pessoalmente, preferirei sempre trabalhar com empresas que possam integrar dados de CBCT com dados de digitalização intra-oral; já estamos a utilizar esses sistemas que têm um maior grau de monitorização do planeamento do tratamento. Também adoraria que oferecessem recompensas pela qualidade dos resultados, com base nos exames finais de CBCT e intra-orais enviados, comparando os resultados com o planeamento do tratamento. Penso que isso ainda não existe, mas ouvi dizer que algumas empresas estão a trabalhar nesse sentido, e é assim que deve ser feito! Infelizmente, após 24 anos de exercício da medicina dentária e de ter leccionado em mais de 54 países em todo o mundo, compreendi que, devido à economia global, nem todos os dentistas podem colocar sempre a ética no centro do seu tratamento. Muitas vezes, não dispõem de recursos para fazer o que é correcto e estão presos ao passado. É obrigação das grandes empresas assegurar algum controlo da tecnologia para garantir que o paciente, que é o verdadeiro consumidor, receba apenas o melhor. Esperemos que a inteligência artificial atenue estas preocupações no futuro, e tenho a certeza de que estamos todos a caminhar na mesma direcção: grande volume de vendas e extraordinária qualidade de cuidados.