Alinhadores acelerados com fotobiomodulação

De facto, alguns dos maiores feitos na medicina vieram de pessoas externas à indústria médica. Vivemos numa era em que a tecnologia, alimentada por software incrível, está a redefinir por completo o nosso sector. Há 22 anos que exerço medicina dentária e nunca me senti tão entusiasmado com o futuro. A razão pela qual tantas empresas desenvolvem continuamente novas tecnologias e software baseia-se num factor simples. Os seres humanos querem mais rapidez, melhor e mais barato, não só do lado do paciente mas também do lado do médico.

Pierre Fauchard, um francês com uma paixão óbvia por dentes alinhados, é considerado o inventor da ortodontia moderna no século XVIII. No entanto, existem provas de que o tema do alinhamento dentário remonta à Grécia antiga. Há também provas de que os etruscos utilizavam dispositivos de alinhamento e de manutenção de espaço. Assim, é evidente que, desde há muito tempo, que as pessoas dão importância à sua oclusão e ao seu sorriso.

Lembro-me de ir ao dentista quando tinha 10 anos e de me colocarem um expansor de palato amovível, que custou uma fortuna à minha mãe. Perdi-o na primeira semana e, a partir daí, tive uma relação de culpa com a ortodontia, a tal ponto que nunca a estudei. Nunca demonstrei qualquer interesse real em desenvolver as minhas competências, mas sempre compreendi a importância da ortodontia pré-tratamento em casos complexos e não apenas o clássico alinhamento de dentes em adolescentes. Tive muita sorte em ter tido alguns mentores fantásticos no início do milénio que me inspiraram a fazer sempre o que estava certo e a seguir o caminho mais longo quando enfrentava planos de tratamento complexos.

Fig. 1: Diferenças entre (esquerda) um LED típico e (direita) o ATP38. Vp = Tensão positiva; Vn = Tensão negativa; E = Energia.

Fig. 2: Antes (esquerda) e depois (direita). O caso foi resolvido em três meses com 12 alinhadores transparentes (Smilers) e terapia de
fotobiomodulação (com o ATP38), aplicada todas as semanas durante seis minutos sempre que os alinhadores eram mudados.

Fig. 3: Antes (esquerda) e depois (direita). O caso foi resolvido em quatro meses com 16 alinhadores transparentes
(Smilers) e terapia de fotobiomodulação (com o ATP38), aplicada todas as semanas durante seis minutos sempre que os alinhadores eram mudados.

Fig. 4: Antes (esquerda) e depois (direita). O caso foi resolvido em dois meses com oito alinhadores transparentes
(Smilers) e terapia de fotobiomodulação (com o ATP38), aplicada todas as semanas durante seis minutos sempre que os alinhadores eram mudados.

Fig. 5: Protocolo de fotobiomodulação: no dia em que o paciente muda o alinhador, a terapia de fotobiomodulação (com o ATP38) é aplicada durante seis minutos, utilizando luz azul (470 nm), verde (525 nm), âmbar (590 nm) e vermelha (620 nm).

Quando abri o meu primeiro consultório privado no final de 1999, percebi que esta área, a ortodontia, precisava de ser desenvolvida na minha clínica, por isso comecei a trabalhar com um colega no início de janeiro de 2000, usando os aparelhos clássicos com os elásticos e as visitas mensais que se tornaram uma fonte de dinheiro para o dentista e para a clínica. Não prestei muita atenção a este facto, pois estava muito concentrado no exercício de medicina dentária estética e implantologia. Era assim que toda a gente fazia na altura em Portugal. Este colega foi ensinado a extrair os primeiros pré-molares em quase todos os casos de sobrelotação em adolescentes, uma prática que agora considero bastante redutora, porque penso que nunca se deve generalizar, e agora sabemos que muitos casos podem ser tratados sem extracções.

Em 2001, comecei a trabalhar com uma nova ortodontista, com formação clássica em Itália, e que tem dirigido o meu departamento de ortodontia desde então. A nossa atenção tem-se centrado sobretudo na utilização do sistema Damon e do Invisalign. Começámos a utilizar estes sistemas logo em 2005. Fomos uma das primeiras clínicas na Europa a começar a trabalhar seriamente com estes sistemas, e tenho orgulho em dizer que a nossa relação de trabalho de quase 18 anos tem sido um sucesso incrível, não tendo havido até agora nenhum dente perdido devido a movimentos agressivos e nenhum caso de reabsorção radicular. Um planeamento meticuloso é a chave do sucesso. Além disso, a previsão da duração do tratamento proposto foi quase sempre correcta. Descobrimos muito cedo que os pacientes gostam de saber quando é que o seu tratamento estará concluído e um profissional com formação adequada, com as ferramentas certas e uma boa experiência, pode conseguir em poucos meses um resultado que vai quase sempre de encontro ao planeado. Há várias razões para este sucesso. A primeira é que já em 2004 investimos numa máquina panorâmica dentária digital (ortopantomograma) com um braço cefalométrico para obter radiografias cefalométricas laterais para uma análise completa. Isto permitiu-nos fazer um planeamento adequado do tratamento sem ter de recorrer ao exterior. Outra razão foi o facto de eu ter obrigado a minha ortodontista, apesar de ela também gostar muito de medicina dentária geral, a concentrar-se exclusivamente na ortodontia. Na altura, esta não era uma prática comum em Portugal. A ortodontia era geralmente efectuada por médicos de clínica geral. O mesmo aconteceu com a implantologia e a prótese dentária. A ideia geral era: porquê partilhar os lucros quando posso fazê-lo eu próprio? De alguma forma, compreendi implicitamente que ter alguém concentrado apenas nesta área conduziria a melhores resultados. Olhando para trás, foi uma decisão inteligente. Na última década, a clínica cresceu e tornámo-nos um centro mundialmente reconhecido para casos complexos. Quando se trata de ortodontia, tentamos sempre que possível resolver problemas complexos sem cirurgia. É espantoso o que se pode fazer com um ortodontista altamente qualificado que trabalha com calma e tem um conhecimento profundo da biologia e da mecânica.

No entanto, como director clínico de um centro dentário de referência, parte do meu trabalho consiste em introduzir novas tecnologias e técnicas que possam melhorar o fluxo de trabalho na clínica. Passo muito tempo a participar em congressos em todo o mundo, a falar com pessoas muito inteligentes e, ao longo dos anos, aprendi a filtrar o ruído dos factos. Pensei que seria útil partilhar o que descobrimos ao longo do último ano e meio sobre um sistema relativamente novo no mercado que combina alinhadores transparentes, uma técnica orientada por software, com fotobiomodulação avançada. Trata-se, de facto, de um método não invasivo para um tratamento ortodôntico acelerado.

O que aconteceu nas últimas duas décadas em torno do conceito de alinhadores transparentes e da tecnologia associada abalou os alicerces do mundo dentário e, sem dúvida, a corrida para o melhor sistema tem sido algo que só tem paralelo na indústria de implantes. Se olharmos para as coisas de uma perspectiva mais ampla, muito poucas empresas ganharam recentemente tanta exposição nos meios de comunicação social e tradicionais como os gigantes da indústria – Invisalign e SmileDirectClub – duas das poucas empresas que promoveram os seus produtos directamente ao consumidor final. Sempre fui um grande fã de tudo o que leva a medicina dentária aos meios de comunicação social. Estas empresas têm feito muito para inspirar as pessoas a alinharem os seus dentes e a corrigirem os seus sorrisos.

Obviamente, no caso das empresas de alinhadores promovidos directamente ao consumidor, existe sempre uma declaração de exoneração de responsabilidade segundo a qual o paciente deve ter uma boa saúde oral antes de receber um tratamento ortodôntico. No entanto, as empresas cotadas em bolsa estão normalmente muito concentradas nos lucros, como a maioria das grandes empresas deveria estar, e talvez a concentração na aquisição de novos clientes seja demasiado orientada para as finanças e, num contexto clínico, não existem barreiras médicas e de diagnóstico suficientes entre o problema e a solução. Não há absolutamente nada que possa substituir um check-up de qualidade efectuado por um dentista experiente com as ferramentas de diagnóstico adequadas.

Todos sabemos que esta tendência de consumo directo de tratamentos ortodônticos criou uma resistência substancial por parte da comunidade dentária. Penso que as questões levantadas são válidas e dão origem a uma questão maior: a ortodontia pode ser um produto vendido directamente ao consumidor? Tenho as minhas ideias a este respeito, mas penso que a resposta mais simples é não. O risco de uma ortodontia de má qualidade, planeada apenas por técnicos ou pela inteligência artificial, sem qualquer radiografia ou CBCT é, na minha opinião, um risco para a saúde. Um mau planeamento do tratamento pode levar a problemas periodontais e oclusais que podem marcar uma pessoa para toda a vida e levar a enormes problemas de saúde e financeiros. Por conseguinte, a ortodontia nunca deve ser encarada de ânimo leve, por mais simples que o caso possa parecer. Cada tratamento ortodôntico deve ser planeado por um ortodontista com formação adequada, com conhecimentos profundos de biologia e mecânica, apoiado por exames CBCT e/ou radiografias panorâmicas com um estudo cefalométrico. No entanto, penso que as empresas de software podem desempenhar um papel importante na melhoria da qualidade e da rapidez destes tratamentos.

Muitos pacientes em todo o mundo que procuram opções de alinhadores transparentes reconhecem marcas muito famosas e, naturalmente, ficam bastante impressionados quando descobrem clínicas na área que possuem um determinado estatuto de membro, como fornecedores dessas marcas. Isto cria obviamente a impressão de que são de alguma forma melhores do que os outros prestadores que têm exactamente o mesmo serviço, quando na realidade a única diferença é o volume de casos vendidos, o que não indica nada sobre a qualidade dos cuidados, mas tudo sobre a sua capacidade de vender tratamentos. Demorei muitos anos a compreender que deveríamos concentrar-nos mais na aquisição de um estatuto baseado nas radiografias finais ou no exame CBCT e na posição final dos dentes e na oclusão final. Isto faria mais sentido. Adoraria que as empresas atribuíssem estes estatutos diferentes com base não no volume de vendas mas nos casos de sucesso tratados sem qualquer interferência biológica. Se olharmos para isto de uma perspectiva mais alargada, é quase uma espécie de marketing, pois cria a ilusão no consumidor de que um prestador é melhor do que outro com base na qualidade dos cuidados, quando não é esse o caso. Estou certo de que estas empresas dirão o contrário e, para ser justo, as empresas de alinhadores transparentes prestam um serviço que se baseia nas informações que lhes são fornecidas pelo dentista. Não pretendem fazer o diagnóstico, pelo que confiam inteiramente na exactidão e autenticidade das informações fornecidas. Cabe, de facto, a cada médico assegurar que foi efectuado um diagnóstico e um exame completos. Se estas empresas se preocupassem com o cumprimento das regras e com a ética, talvez não tivessem um negócio, pois todos sabemos que muitos dentistas cortam no tempo e nos custos quando podem. Ao longo da minha carreira, vi muitos pacientes chegarem à minha clínica com alinhadores ou aparelhos ortodônticos tradicionais com problemas como cáries e coisas muito piores, como infecções no osso, que estavam claramente presentes antes do início do tratamento ortodôntico. Na minha opinião, a principal razão é o facto de muitos ortodontistas não serem pagos pela medicina dentária geral ou pela profilaxia, apenas pelo seu trabalho ortodôntico. Isto conduz a uma corrupção dos cuidados. Todos nós devemos estar conscientes do facto de que há muitas clínicas que cortam nos custos por uma multiplicidade de razões. Outro factor importante é o tempo que é necessário para fazer um diagnóstico adequado e, em muitos casos, os dentistas não são pagos para o fazer em profundidade. O pensamento crítico não é recompensado financeiramente. Esta é a principal razão de ser da slowdentistry.com. Por isso, poder subcontratar toda esta análise é fantástico para muitos, que se limitam a enviar as informações básicas e aceitam o que lhes é enviado pelos técnicos da empresa sem sequer olhar. O paciente não conhece qualquer diferença entre estes alinhadores e os fabricados por uma equipa que passou horas a analisar e a discutir o caso com os seus pares, após a utilização de todas as ferramentas de diagnóstico adequadas. A caixa tem o mesmo aspecto, os passos são os mesmos e, em muitos casos simples, os resultados podem ser bons. Duvido, no entanto, que isso aconteça com casos complexos ou com problemas subjacentes, como biótipo fino e perda óssea, que só podem ser visualizados com uma CBCT digital, combinada com uma boa sondagem perio, quando apenas foi enviada uma radiografia intra-oral.

Vivemos num mundo onde as coisas estão a mudar rapidamente e os consumidores estão cada vez mais conscientes dos seus direitos. É por isso que acredito que os sistemas que fazem o planeamento do tratamento utilizando a maior quantidade de dados possível, utilizando sempre radiografias ou exames CBCT, e que se concentram em compreender a situação no final do tratamento e não apenas no início, serão os mais bem sucedidos no futuro. Esperemos que as coisas mudem em breve a este respeito e que o público compreenda que, em ortodontia, é o resultado final, e não o volume de vendas, que deve definir o sucesso. Somos médicos da boca. Se fizermos as coisas correctamente, podemos melhorar drasticamente a vida dos nossos pacientes. É tempo de abrandar e de nos lembrarmos do que se trata o nosso trabalho. Não devemos ter pressa em ganhar dinheiro antes de cuidar dos nossos pacientes.

Voltemos à compreensão do que aconteceu no sector durante a última década. Nos últimos anos, comecei lentamente a perceber que a ortodontia tem de ser mais do que apenas arranjar dentes. Eu, e muitos dentistas de renome em todo o mundo, utilizamos há já algum tempo os alinhadores como requisito de pré-tratamento para estabelecer um protocolo de tratamento minimamente invasivo. Um dos primeiros a tornar isto possível foi a metodologia Digital Smile Design (DSD), que foi iniciada pelo Dr. Christian Coachman, um dentista e técnico de prótese dentária brasileiro, e que tomou o mundo da medicina dentária de assalto. Começou por planear sorrisos de arcada completa e depois fez a engenharia inversa das etapas do tratamento, graças a um programa de software interdisciplinar, o NemoStudio. Este produto foi muito bem recebido em todo o mundo, pela indústria dentária e pelos pacientes, e tornou-se agora uma marca familiar. A DSD é, de facto, um arquitecto de sorrisos. Já não é necessário explicar o aspecto de um novo sorriso ou utilizar maquetes manuais complicadas; tudo é feito através de software, utilizando a impressão 3D. É por isso que penso que a Invisalign decidiu colaborar com a marca DSD e que tem feito um bom trabalho para promover este conceito de aquisição de planos de tratamento. Eu e a minha equipa fomos um dos primeiros no mundo a utilizar o planeamento DSD no tratamento de um caso, de modo a dizer ao Invisalign o que queríamos, com base na anatomia final das facetas antes mesmo de iniciarmos o tratamento. Começámos a trabalhar no caso no início de 2018, e os resultados foram incríveis.¹(Publicámos alguns artigos sobre este assunto).

É com grande prazer que vejo mais dentistas a utilizarem o DSD e, claro, os alinhadores transparentes como pré-tratamento para casos grandes e complexos que mais tarde envolverão próteses com ou sem implantes dentários, independentemente do facto de aumentar o custo e o tempo de cada procedimento. Para mim, já não é aceitável desbastar o esmalte saudável simplesmente para fixar a posição do dente, de modo a poder colocar rapidamente as restaurações de cerâmica. Temos o dever para com os nossos pacentes de ser o menos invasivos possível. Todos sabemos que um dente natural e saudável é o melhor tipo de dente e eu discuto com os meus pacientes que querem facetas “no mesmo dia” e tento convencê-los a optar por uma abordagem mais lenta com alinhadores, branqueamento, poupando-lhes esmalte e dinheiro também.

Tenho de dar crédito aos grupos biomiméticos de todo o mundo e à página de Facebook Style Italiano, pelo seu trabalho, que realmente impulsionou os conceitos de medicina dentária adesiva minimamente invasiva e a colocou no centro das atenções. Muitos mais dentistas de alta qualidade estão a concentrar-se em terapias minimamente invasivas como resultado de toda esta informação tornada acessível por estes grupos e do trabalho árduo de todos estes grandes professores.

A corrida ao topo está a acontecer e há muitas empresas interessantes que estão a trabalhar em soluções melhores, mais rápidas e mais biológicas. Uma delas é uma empresa francesa que fez de facto algo extraordinário e que precisa de ser destacada: a Biotech Dental, cujo director executivo é Philippe Veran. A directora clínica, Dra. Olivia Veran, chamou a nossa atenção para o conceito Smilers, que utiliza como base o software NemoCast (NEMOTEC), que é o mesmo que a DSD utiliza. A NEMOTEC, uma empresa espanhola, foi adquirida em 2019 pelo Sr. Veran como base para a Smilers e é o software de planeamento de tratamento para implantes Biotech. Trata-se de algo bastante singular.

Com a minha experiência em planeamento de tratamentos interdisciplinares e sendo um fã da utilização de alinhadores transparentes em combinação com outros tratamentos em casos complexos de reabilitação oral, testei este sistema no início de 2018 e, para nossa grande surpresa, foi muito impressionante. Não só era tão bom como os sistemas anteriores com que tinha trabalhado, como, em alguns casos, era melhor. Porquê? O sistema Smilers é gerido pela NEMOTEC e pode adquirir o ficheiro DICOM de um exame CBCT, bem como um exame intra-oral, e realizar um planeamento 3D baseado não só na relação dente-a-dente, mas também na relação das raízes com o osso e os ligamentos circundantes. Tanto quanto sei, nenhum outro sistema consegue fazer isto. Além disso, se precisar de planear o seu caso de implantes a meio do tratamento, o mesmo centro de planeamento também o pode fazer, para que possa ter o seu guia cirúrgico para colocar implantes enquanto ainda está a fazer os seus movimentos ortodônticos, poupando tempo precioso para que tudo esteja concluído no final do tratamento ortodôntico. Visitei a sede da Biotech no sul de França, situada numa região muito bonita do mundo que também produz vinhos extraordinários. A tecnologia é impressionante e o planeamento é feito por ortodontistas e não apenas por técnicos. A Biotech lançou agora o Smilers Expert, uma plataforma dedicada ao ortodontista. Os ortodontistas podem modificar o plano de tratamento e ter controlo sobre a cronologia.

Também me apercebi que o cruzamento de outras tecnologias do portefólio da Biotech, como o ATP38, um dispositivo de terapia de fotobiomodulação com luz de baixo nível capaz de acelerar o movimento ortodôntico de forma não invasiva, alteraria as regras do jogo quando comparado com outros sistemas de alinhadores transparentes.

O aumento da procura por tratamentos ortodônticos rápidos, especialmente por parte de pacientes adultos, levou ao desenvolvimento de diferentes métodos para acelerar a velocidade da movimentação dentária. Foram desenvolvidas diferentes abordagens em função do seu objectivo. Alguns destes métodos procuram melhorar as vias naturais do corpo que são activadas durante o movimento dentário, enquanto outros utilizam agentes que estimulam uma via artificial. Todas as abordagens tentam aumentar a reabsorção óssea como um factor chave de controlo da velocidade de movimentação dentária ortodôntica. Podemos classificar estas abordagens como técnicas invasivas e minimamente invasivas. A mais comum é a corticotomia, que envolve a exposição do osso alveolar através da reflexão de um extenso retalho de tecido gengival, seguido de vários cortes profundos e perfurações no osso cortical e trabecular entre as raízes dos dentes, utilizando uma broca rotativa de alta velocidade. Apesar de se ter provado ser uma técnica eficaz em casos de apinhamento ligeiro a moderado, nem todos os pacientes querem ser submetidos a cirurgia. As piezo-incisões e as micro-perfurações são técnicas alternativas; no entanto, continuam a ser consideradas invasivas.

Também foram desenvolvidas técnicas minimamente invasivas para acelerar os movimentos ortodônticos. Uma possibilidade poderia ser a utilização de agentes químicos, como a hormona paratiroide ou a osteocalcina, para aumentar a renovação óssea e estimular a movimentação rápida dos dentes. No entanto, estes métodos parecem ser invasivos e não representam uma solução para os pacientes que não querem ser sujeitos a injecções, para além de representarem uma despesa para a clínica dentária. Os métodos de estimulação física, como as forças de alta frequência e de baixa magnitude (vibração), são técnicas não invasivas concebidas para serem utilizadas em casa com o objectivo de aumentar e prolongar a actividade osteoclástica no ligamento periodontal. No entanto, estes métodos requerem uma grande observância por parte dos pacientes.

Mais recentemente, a aplicação de calor, luz e correntes eléctricas minúsculas e um campo eletromagnético durante o tratamento ortodôntico demonstraram um aumento na velocidade da movimentação dentária. Neste domínio de investigação, a terapia com luz de baixo nível ou díodos emissores de luz (LED) demonstrou ser uma técnica minimamente invasiva eficaz. A aplicação de um conjunto específico de comprimentos de onda durante uma duração adequada demonstrou ser um meio de acelerar o movimento ortodôntico. Esta terapia é também conhecida como terapia de fotobiomodulação. O seu objectivo é activar as células ao nível mitocondrial e fazê-las produzir mais energia, a adenosina trifosfato, indispensável para a reparação e a regeneração celular. Existem vários dispositivos LED no mercado; no entanto, o ATP38 (Swiss Bio Inov) revelou-se o mais eficiente devido ao semicondutor no local de emissão da luz, que foca e energiza a luz de forma semelhante a um feixe laser, em vez de dispersar a luz como fazem os outros LEDs.

Há um ano que utilizamos exclusivamente este sistema francês, a aceitação dos pacientes tem sido de 100% e a minha equipa adora trabalhar com ele. Estamos a conseguir simplificar o planeamento de casos complexos, desde o desenho do sorriso ao planeamento ortodôntico e ao planeamento de implantes. Mas o que torna isto realmente espectacular é a combinação com o ATP38. Tanto quanto sei, não existe actualmente nada semelhante no mercado! E isto não é marketing; é simplesmente um facto.

Temos o dever para com os nossos pacientes de melhorar continuamente o nosso trabalho e de continuar a procurar coisas que possam melhorar as suas vidas, de forma mais rápida, mais económica e melhor. Por vezes, podemos ter de investir um pouco mais de dinheiro no início para poupar muito tempo a longo prazo e obter resultados consistentemente melhores, o que é, sem dúvida, o melhor constructor de clínicas na indústria dentária. Estar sempre um passo à frente e manter-se relevante é fundamental para ter sucesso. Não é possível fazê-lo sem novas tecnologias e sem as grandes empresas que estão dispostas a trabalhar arduamente para que todos possamos ter uma vida melhor e sem stress.

Reconhecimento

Agradeço à Dra. Ana Paz pela sua contribuição para este artigo. A Dra. Paz é um dentista biológica e dirige o departamento de investigação e desenvolvimento científico daClínica White em Lisboa, Portugal. Foi uma das primeiras a adoptar a terapia de fotobiomodulação em combinação com alinhadores transparentes num contexto clínico.

Nota clínica

O dispositivo ATP38 pode ser utilizado em combinação com qualquer sistema de alinhadores transparentes, bem como com aparelhos ortodônticos tradicionais.

Referências

¹ Stanley M, Gomes Paz A, Miguel I, Coachman C. Fully digital workflow, integrating dental scan, smile design and CAD-CAM: relatório de caso. BMC Saúde Oral. 2018 Agosto 7;18(1):134.

Nota editorial: Este artigo foi publicado na ortho-international magazine of orthodontics, Vol.5, Edição 2/2020.