No passado mês de Abril contamos com mais uma publicação no Jornal Dentistry dedicada ao workflow digital, e a outras outras técnicas inovadoras como a ozonoterapia e o PRF. Este artigo é um exemplo de que na White Clinic aplicamos tecnologia de ponta tanto nos procedimentos mais simples como nos mais complexos.
http://www.jornaldentistry.pt/pdf/OJD50%20WorkFolow.pdf
Dr. Miguel Stanley, Médico Dentista, Departamento de Reabilitação Oral, White Clinic, Lisboa.
Dra. Ana Paz, Médica Dentista, White Clinic, Lisboa.
Dra. Catarina Rodrigues, Médica Dentista, Departamento de Reabilitação Oral, White Clinic, Lisboa.
Dr. Diogo Mendes, Médico Dentista colaborador do Departamento Científico da White Clinic, Lisboa
Resumo
Hoje, são várias as tecnologias que nos facilitam o dia a dia clínico, tais como scanners intra-orais, extra-orais e faciais, o CBCT e softwares de processamento e produçào, mais conhecidos por CAD-CAM. O workflowdigital, embora não aplicado em todas as clínicas dentárias devido ao investimento económico associado, começa a ser uma realidade no mundo da medicina dentária portuguesa. Este caso clínico que apresentamos pretende ilustrar um exemplo simples de medicina dentária digital, com a integração de muitas tecnologias que nos ajudam a alcançar o sucesso do tratamento.
Palavras chave
Digital dentistry, digital workflow, cad-cam, scanners, ISQ, PRF,
Introdução:
A revolução digital tem mudado o mundo e a Medicina Dentária não é exceção. Vivemos na era digital e como tal dispomos de materiais/técnicas que nos permitem desenvolver um workflowtotalmente digital, possibilitando que a medicina dentária evolua num outro nível, tornando-se mais rápida e eficiente, quando aliada ao conhecimento científico e clínico.
são várias as tecnologias que nos facilitam o dia a dia, tais como scanners intra-orais, extra-orais e faciais, o CBCT (cone beam computed tomography) com baixa dose de radiação, softwares de processamento e produçào, mais conhecidos por CAD-CAM (Computer-Assisted-Design/Computer-Assisted-Manufacturing), que juntamente com novos materiais estéticos e ferramentas de prototipagem (fresadoras e impressoras 3D), estão radicalmente a transformar a medicina dentária.
Este caso clínico que apresentamos pretende ilustrar um exemplo simples de workflowdigital, com a integração de varias tecnologias que nos ajudam a alcançar o sucesso do tratamento.
Caso Clínico:
Em Novembro de 2017, uma paciente do género feminino, de 39 anos de idade, dirigiu-se a uma consulta de avaliação na White Clinic ™devido a uma dor referente ao dente 16. Foi feita uma análise clínica e radiográfica, que incluiu exame RX periapical, CBCT (Cone bean computerized tomography) (Carestream 9500, Carestream®), e fotografia intra e extra oral (Fig. 1-3).
Após a avaliação clínica e radiográfica, foi observado que o dente 16 apresentava uma reabsorçào cervical invasiva externa (RCI) na raíz mesio-vestibular, pelo que o plano de tratamento estabelecido foi extração dentária com colocação imediata de implante. Assim, o plano de tratamento incluiu uma fase cirúrgica, e uma fase protética, seguindo um protocolo totalmente digital.
AÂ fase cirúrgica teve inicio com a extração do dente 16, seguido da excisão do quisto radicular e curetagem alveolar(Fig. 4 a e b). Para uma boa desinfecçào do alvéolo foi aplicado ozonoterapia (Ozone DTA, Apoza®). (Fig. 4 c). Â Tendo em conta a acçào anti-microbiana do ozono, este impede o desenvolvimento do processo inflamatório, favorecendo a recuperação celular, e consequentemente melhorando o pós-operatório. Uma vez desinfectado o alvéolo, procedeu-se à preparação do leito implantar com a sequência de brocas para implantes do sistema cirúrgico AnyRidge da Megagen® (AnyRidge surgical Kit, Megagen®) (Fig. 4 d). Os defeitos ósseos foram preenchidos com um xenoenxerto ósseo de origem suina (Gen-Os®, Osteobiol®), misturado com i-prf ( PRF by Choukroun®) (Fig. 5). Seguidamente, procedeu-se a uma densificação óssea através da sequencia de brocas Densah ( Densah burs, Versah®) (Fig. 6 a). Este tipo de brocas permite realizar um processo de osseodensificação. Uma vez preparado o leito implantar, foi colocado um implante imediato 7×10 (AnyRidge, Megagen®). Após a colocação, foi medido o ISQ (Implant Stability Quotient) com um medidor de estabilidade implantar (Mega ISQ, Megagen®), cujo valor registado foi 72, segundo a escala ISQ, indicando alta estabilidade (Fig. 6 b). Foi colocado um parafuso de cicatrização 10×7(AnyRidge, Megagen®), juntamente com um plug de a-prf (PRF by Choukroun®), de forma a acelerar o processo de cicatrização, e suturado com polipropileno 4-0 (Hu- Friedy ®)(Fig. 7-10). Após o ato cirúrgico, foi aplicado o protocolo pós cirúrgico da White Clinic ™ : aplicação durante 8 min do laser ATP 38 (Swiss Bio Inov®), baseado no principio Low level light therapy (LLLT) que atua a nível do metabolismo celular, e proporciona um melhor e mais célere pós-operatório ao paciente. Foi também prescrita a utilização de ácido hialurónico 0,2% formato gel (Gengigel®, Ricerfarma) e ácido hialurónico para bochecho 0,1% (Gengigel First Aid®, Ricerfarma), com indicação para ser utilizado durante a semana após a cirurgia, com o objetivo de ajudar na cicatrização.
Uma semana após a cirurgia foram removidas as suturas, foi utilizado o ozono para desinfetar a zona à volta do implante, e por último foi aplicado ATP 38 (Swiss Bio Inov®)durante 8 min, para favorecer a cicatrização.
Em Março de 2018, quatro meses após a consulta de cirurgia foi iniciada a fase protética. Foi realizada uma impressão com o scanner intra oral (CS 3600, Carestream ®) utilizando scanbodiespara a impressão à cabeça do implante (Megagen®)(Fig. 11).
A informação foi enviada ao laboratório Anatomic Lab, no qual desenharam uma coroa através de um programa de Cad-Cam. Após finalizado o desenho da coroa, a informação foi enviada para uma fresadora (AmannGirrbach®) onde foi fresada e por último maquilhada (Fig. 12).
Uma semana após a confecçào, a coroa definitiva em zircónia monolítica foi aparafusada e a oclusão testada graças ao auxílio da tecnologia t-scan (Tek-scan®) (Fig. 13 e 14).
Discussão:
A estabilidade primária é um dos pré-requisitos para se poder atingir osteointegração, o principal indicador de sucesso dos implantes dentários (Merheb e cols, 2010). Esta é afetada por fatores como quantidade e qualidade óssea, procedimento cirúrgico da colocação e forma e revestimento do implante (Seong e cols, 2009).
Esta estabilidade pode ser medida a partir de um aparelho que analisa a frequência de ressonância do implante após a sua colocação. O software converte as ondas de Hertz recebidas para um valor numérico denominado ISQ (Implant Stability Quotient), numa escala que varia de 1 a 100. As instruções do fabricante sugerem que um implante estãovel tem um ISQ superior a 65, e um implante pouco estãovel inferior a 50 (Atsumi e cols, 2007). No entanto estes valores variam consoante autores.
Hoje em dia dispomos de várias opções que nos podem ajudar para o sucesso da reabilitação com implantes, uma delas é o uso de membrana de fibrina rica em plaquetas (PRF). Esta tem a capacidade de reduzir o período de cicatrização e melhorar a regeneração óssea. A utilização de PRF como membrana de cobertura permite uma rápida epitelização da superfície do local e representa uma barreira eficaz contra a penetração de células epiteliais no interior do defeito ósseo (Montanari e cols, 2013).
Oncu & Alaadinooglu (2015) avaliaram o impacto do revestimento do implante com o L-PRF. A estabilidade do implante foi medida através de valores do ISQ. O uso de L-PRF na inserçào do implante resultou em valores ISQ estatisticamente significativos, que aumentaram continuamente ao longo do tempo. Boora et al. (2015) registraram a remodelação óssea precoce ao redor de implantes revestidos ou não com L-PRF na inserçào. Os implantes recobertos com L-PRF mostraram 50% menos perda óssea inicial. Ambos após 1 e 3 meses respetivamente. (Castro A e cols, 2017). Hoje em dia os protocolos de centrifugação foram optimizados, o chamado Low Speed Concept of Centrifugation (LSCC), dando lugar ao a-prf e i-prf. Estes novos protocolos têm como principal objetivo obter um maior número de plaquetas de forma a aumentar a capacidade de cicatrização, e de leucócitos, aumentando assim também a capacidade regeneradora (Ghanaati e Choukroun, 2014).
Efeitos benéficos na regeneração óssea e na cirurgia de implantes são sugeridos quando PRF é aplicado. Dada a sua facilidade de preparação, baixo custo e propriedades biológicas, o PRF pode ser considerado como uma opçào fidedigna de tratamento (Castro A e cols, 2017).
Embora a aplicação de PRF durante a colocação do implante ou para o tratamento de defeitos peri-implantares seja bastante recente, vários estudos já mostraram benefícios clínicos tais como maiores valores de ISQ e menor reabsorçào óssea marginal. (Castro A e cols, 2017)
Outra técnica que tem demonstrado ser uma mais valia no sucesso implantar é a ozonoterapia. Esta é uma ferramenta à base de ozono, que possui um efeito antibacteriano resultante da ação oxidativa sobre as células, danificando as membranas citoplasmática de determinados organismos como bactérias, vírus, fungos e parasitas. No entanto sem a capacidade de danificar as células saudáveis humanas (Huth e cols, 2009; Srinivasan e col, 2015). Assim sendo, o ozono tem como vantagens: acelerar a cicatrização dos tecidos moles (aumenta a taxa de cicatrização fisiológica), controlar as infeções oportunistas, reduzir o tempo de cicatrização após extração (forma uma pseudo-membrana sobre o alvéolo e protege-o de agressões físicas e mecânicas) e ajudar na regeneração óssea (Valacchi e cols, 2012; Johnson, 2010; Srinivasan e col, 2015). A literatura sugere que o alvéolo pós extracional deve ser preparado convencionalmente e desinfetado com ozono durante cerca de 40 segundos, seguido da colocação do implante. Deste modo, evitamos infeções e melhoramos a regeneração óssea (Johnson e cols, 2003; Srinivasan e col, 2015). Um estudos demonstraram ainda que em implantes tratados com ozono houve regeneração de células periodontais semelhantes à quelas em torno de dentes naturais (Nogales e cols, 2008; Srinivasan e col, 2015).
A Medicina Dentária digital consiste na dividào de quatro fases básicas do trabalho: a aquisiçào de imagens (através do scanning), a preparação / processamento dos dados (através de um software de desenho – CAD), a produçào (sistemas de fresagens – CAM) e a aplicação clínica pacientes (Magano F e col, 2016).
A preparação dentária pode ser digitalizada fora da cavidade oral, sobre o modelo de gesso, ou dentro da cavidade oral por um sistema de digitalização intraoral (Correia, 2006).
As impressões óticas têm várias vantagens sobre as impressões convencionais: são eficientes em termos de tempo, simplificam os procedimentos clínicos para o dentista (especialmente para impressões complexas), eliminam os modelos de gesso (economizando tempo e espaço), permitem uma melhor comunicação com o técnico de prótese dentária e, a mais importante, a redução do stress e desconforto do paciente (Mangano. F e cols, 2017; Mangano. A e cols, 2018).
Quanto à precisão, em comparação com as impressões convencionais, as impressões digitais são igualmente precisas para restaurações individuais ou pontes de 3 a 4 elementos em dentes naturais e em implantes. No entanto, a literatura não defende o uso de scanners intraorais para a fabricação de restaurações extensas, como arcadas completas fixas suportadas por dentes naturais ou implantes (Mangano F e cols, 2017). Existem diferenças significativas na exatidào entre diferentes scanners intraorais, no entanto, a exatidào é maior em casos de desdentados parciais do que em desdentados totais superiores (Imburgia M e cols, 2017).
Em relação às desvantagens do uso de scanners intraorais, podemos considerar a dificuldade de detetar linhas de margens profundas de dentes preparados e/ou no caso de sangramento, bem como a curva de aprendizagem e os custos de aquisiçào/gerenciamento. (Mangano F e cols, 2017).
Hoje em dia, temos ainda a possibilidade de sobrepor as imagens fornecidas pelo scanner intraoral (relativamente aos dentes e gengiva) nas imagens obtidas através do CBCT. Deste modo, é possível planificar o posicionamento ideal dos implantes com software para orientar a cirurgia e fabricar guias cirúrgicas (Mangano A e cols, 2018).
Depois da obtençào do modelo digital, prosseguimos para a preparação da peça virtual através do software CAD que define a geometria e o objeto, enquanto o CAM programa diretamente o processo de fabrico. (Goodacre e cols, 2012).
O processo CAD/CAM elimina processos convencionais atualmente existentes como a fusão e a consequente manipulação dos materiais após o trabalho mecânico dos mesmos. Tais peças executadas segundo este processo, apresentam um encaixe mais preciso comparativamente com o uso dos métodos convencionais para a confeção de materiais dentários protéticos (Ramsey CD., 2012).
A principal preocupação sobre as restaurações CAD/CAM recai sobre o encaixe marginal. No entanto, hoje em dia as peças CAD/CAM mostram uma adaptação com gaps apenas entre as 40 micras (Ender, 2011); (Galhano et al., 2012); (Correia, 2006).
Conclusão:
A utilização das novas tecnologias em Medicina Dentária, tais como a aplicação de PRF, ozonoterapia e scanners intraorais tem contribuído significativamente para o sucesso das reabilitações com implantes dentários, diminuindo o tempo de espera para a colocação do implante, bem como para a sua reabilitação.
Bibliografia:
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